上诉人：姓名，性别，年龄，籍贯，职业，住址
被上诉人：姓名，性别，年龄，籍贯，职业，住址
上诉人因离婚一案，不服人民法院 年 月 日字第号一案判决书（或裁定），现提起上诉。
上诉请求
上诉理由
此致
**中级（高级）人民法院
上诉人：
年 月 日
附：①本上诉状副本 份
②证物 （名称） 件
③书证 （名称） 件
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