本人申请结婚登记，谨此声明：
本人姓名： 性别： 国籍 ：
出生日期：年 月 日 民族 ： 职业：
文化程度： 身份证件号：
常住户口所在地：
婚姻状况：（未婚/离婚/丧偶）
对方姓名： 性别： 国籍 ：
出生日期：年 月 日 民族 ： 职业：
文化程度： 身份证件号：
常住户口所在地：
婚姻状况：（未婚/离婚/丧偶）
本人与对方均无配偶。没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系，了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻》法的规定，自愿结为夫妻。
本人上述声明完全真实真实，如有虚假，愿承担法律责任
声明人： 监誓人：
年 月 日 年 月 日